Skrytá nebezpečí PVC

Při výrobě zdravotnických potřeb se využívá celá řada plastických hmot. Lze uvést například polyolefiny (polypropylen a polyetylen), polyuretan (PUR), etylen vinyl acetát (EVA) nebo již výše zmiňovaný polyvinylchlorid – PVC. Tento plast se používá zejména tam, kde by měl být požadovaný produkt dostatečně pružný a měkký. To je třeba případ nejrůznějších vaků a hadiček. Zde se ale dostáváme k samotnému jádru problému, z kterého vyplývají jistá rizika pro zdraví pacientů. Pokud si odmyslíme ekologické dopady výroby a likvidace PVC, pak hlavní problém tkví v tom, že se do PVC, které je za normálních okolností velmi rigidní a tuhé, musí přidávat změkčovadla, aby bylo dosaženo požadované flexibility materiálu. Protože změkčovadlo není v PVC pevně chemicky vázáno, může z něj v průběhu času pozvolna unikat. Zvážíme-li, že změkčující příměs může tvořit i přes 50% hmotnosti výrobku, pak množství takové látky, která může unikat do těl pacientů při určitých procedurách (například transfúze, hemodialýza, umělá ventilace) není rozhodně zanedbatelné.

Problematické změkčovadlo DEHP

Zdaleka nejvíce používaná látka pro změkčování PVC je ftalát DEHP, neboli také di-ethylhexyl-ftalát. Ze závěrů rizikové analýzy, kterou pro Evropskou unii zpracovala Švédská inspekce pro chemické látky¹ (KEMI) vyplývá, že zátěž touto látkou se u člověka projevuje negativními zdravotními dopady na ledviny, plodnost, pohlavní ústrojí a vývoj organismu.
S ohledem na škodlivé účinky DEHP na plodnost a vývoj jedince (zejména, ale nikoliv pouze v děloze) byl DEHP zařazen mezi ''látky ohrožující reprodukci''².
Rizika vyvolaná DEHP jsou znepokojivá zejména chronickou toxicitou a dopady na reprodukční systém. Patří k nim poruchy vývoje mužských pohlavních orgánů (zmenšení varlat), snížená plodnost a vývojové vady novorozenců způsobené expozicí DEHP v děloze.

Rizika DEHP pro pacienty

Používání DEHP se nevyhýbá ani zdravotnictví. Můžeme jej najít v nepřeberném množství pomůcek a výrobků z PVC, od katétrů, přes různé druhy implantátů až po injekční stříkačky a různé zařízení pro oční a zubní lékařství.
Zvláštní rizika představují lékařské zákroky, jako jsou opakované transfúze krve, zejména u dětí. Při transfúzích nebo umělé výživě novorozenců může dojít k expozici DEHP u velmi citlivého organismu. Kriticky nemocní nedonošení novorozenci přitom představují vysoce rizikovou skupinu. U pacientů s dlouhodobě zvýšenou expozicí DEHP, například v důsledku hemodialýzy a opakovaných krevních transfúzí, by se měly podle doporučení Vědeckého výboru pro zdravotnické výrobky a pomůcky při Evropské komisi³ důkladně zvážit výhody a rizika spojená s použitím DEHP ve zdravotnických výrobcích.

Co dělat?

Ačkoliv zdravotní rizika spojená s používáním DEHP jsou nepopiratelná a například v hračkách pro děti do tří let a v kosmetických přípravcích byl na území EU již tento ftalát zakázán, ve zdravotnickém sektoru ho lze používat stále bez omezení. Zatím existují některé iniciativy v rámci jednotlivých států. Například v Dánsku byla uvalena daň na velkou část výrobků obsahujících PVC a DEHP. Některé okresy ve Švédsku se pro změnu snaží aktivně vyhnout používání PVC materiálu ve všech oblastech jeho použití, kde je to možné. Odstranění PVC bylo označeno za prioritní při nákupu nových výrobků jako součást politiky na bázi principu udržitelného rozvoje. Ojedinělé nejsou ani snahy některých nemocnic po celé Evropě zavést provoz s maximálním vyloučením PVC a DEHP. Na úrovni Evropské unie však zatím neexistuje legislativa, která by plošně omezovala použití DEHP ve zdravotnických pomůckách a výrobcích. V budoucnu by teoreticky mohla přinést změnu novela direktivy o zdravotnických pomůckách.

V České republice se můžeme také setkat s několika úspěšnými snahami o omezení PVC/DEHP výrobků a to hlavně na úrovni jednotlivých nemocnic. Lze například jmenovat perinatologické oddělení ve Fakultní nemocnici Olomouc, nebo dialyzační středisko v pražské nemocnici Na Homolce. Dnes již existuje široká nabídka výrobků, které neobsahují PVC nebo DEHP. Většímu rozšíření alternativ zatím bohužel brání zpravidla o něco vyšší cena, ale také nedostatečné povědomí o rizicích DEHP.

Pokud se ve vaší nemocnici rozhodnete pro omezení používání PVC/DEHP pomůcek, pak je dobré vybrat zejména ty, které se používají ve velkém množství (například IV vaky). V takových případech je velmi pravděpodobné, že cena alternativního výrobku bude srovnatelná. Dále je rovněž vhodné zaměřit se na oddělení, kde může DEHP představovat největší problém, což jsou například perinatologická nebo dialyzační centra. Zvláště je pak třeba zaměřit se na pomůcky, které se používají dlouhodobě a které přicházejí do velmi těsného kontaktu s pacientem (např. s krví) a umožňují tak vymývání DEHP přímo do pacientova těla.

Obchodní oddělení v nemocnicích, která jsou odpovědná za nákup zdravotnického materiálu, mohou například po dodavatelích požadovat, aby nabízeli výrobky bez obsahu DEHP. Personál na jednotlivých zdravotnických odděleních má pro změnu velmi dobrý přehled o použití jednotlivých výrobků a může tak vytipovat ty, které se zdají být z hlediska účinků DEHP nejproblematičtější. Z tohoto hlediska je velmi důležitá role zdravotních sester, které mohou na svém oddělení provést PVC audit zdravotnických pomůcek, což je první krok nezbytný k systematické náhradě bezpečnějšími alternativami.

(1)Evropská komise pověřila KEMI vypracováním studie z důvodu zařazení DEHP na seznam látek, které jsou v evropské legislativě souhrnně označeny jako karcinogenní, mutagenní a toxické se škodlivými účinky na vývoj jedince, tzv. CMR látky (26685/95/EU) podle 793/93/EEC.

(2)DEHP byl zařazen direktivou EU 2001/59/EU (6.8.2001) do kategorie 2 mezi 39 karcinogenních, mutagenních a toxických látek se škodlivými účinky na vývoj jedince.

(3)Konzultace proběhly se zátupci úřadů členských zemí EU a Evropské komise, zástupci průmyslu (výrobci a zpracovatelé PVC, průmysl zabývající se výrobou změkčovadel, zdravotnických výrobků, hraček, automobilů atd.) a nevládních organizací.

Tento článek byl napsán pro web České asociace sester.